乳がん

血液を材料にして母乳をつくる器官です。

乳房には、母乳をつくる「小葉」という部分と、そこでつくられた母乳を乳頭に運ぶ「乳管」などが張り巡らされています。この小葉と乳管などを総称して、「乳腺組織」といいます。乳がんは、この乳腺組織にできるがんです。乳腺組織に発生したがん細胞は、増殖を繰り返して、やがて大きな塊になっていきます。そして、がん組織は次第に周囲に広がっていき、リンパ管や血管などを介して、離れた臓器にも転移していきます。

私たちの体には、血管のほかに、「リンパ管」という管が張り巡らされています。リンパ管には、外敵から体を守るリンパ球を多く含んだ液体(リンパ)が流れています。リンパ節はリンパ管の道筋にある小さな器官で、成人では300～600個存在します。リンパ節には多くのリンパ球が集まっており、リンパの中の病原体や異物、毒素などをろ過して取り除く働きがあります。

• ・初経が早い(12歳以前)
• ・閉経が遅い(55歳以上)
• ・初産が30歳以上・出産経験がない
• ・肥満(閉経後)
• ・家族に乳がんにかかった人がいる

女性よりも少ないながら男性にも乳腺組織があります。そのため男性も、乳がんにかかる可能性があります。女性の乳がんの患者さん200人に対して、1人程度の割合といわれています。

乳がんは体の内側深くにある臓器のがんとは違い、自分で乳房を触って発見することが可能です。「自己検診」を行って乳房の変化をいち早く発見することが、早期発見のポイントです。

１．しこり

早期発見をするうえで、何より大切なのが、しこりの有無です。直径１cm以上のしこりなら、注意すれば自分で発見できます。

２．分泌液

乳頭からの分泌液が白いミルク状のものなら、まず問題ありませんが、血液が混じったような茶褐色の場合は、がんを含めた病的な原因が考えられます。特に、片側の乳頭から分泌液が出る場合は要注意です。

３．皮膚の異常

がんが内側から皮膚を引っ張るため、乳房にくぼみができることがあります。また、乳頭がただれて赤くなったり、皮膚がごわごわと硬くなることがあります。

４．わきの下の腫れ

わきの下には、リンパ節がたくさん分布しています。ここにがんが転移すると、腫れたり、違和感を感じたりします。

１．鏡の前でよく観察する

鏡の前で、乳房の形、色、ひきつれ、くぼみ、左右の乳頭の位置などをよく観察します。腕を上げた状態と下げた状態で行います。

２．乳房に指をすべらせる

石けんなどをつけて、乳房に指をすべらせます。押し付けたり、つまんだりせず優しく行います。

３．わきの下のしこり・乳頭から

わきの下にしこりがないかどうか、乳頭から異常な分泌液が出ていないの分泌液をチェックするかどうか調べます。

自己検診で「何か変だな」と感じたら、必ず早めに医療機関を受診してください産婦人科を受診する人がいますが、乳がんは「乳腺外科」「乳腺科」や「外科」などが専門です。

乳がんが疑われる症状がある場合、医療機関では、まず医師による「視診」と「触診」が行われます。

１．視診

乳房や乳頭の変形、皮膚のひきつれ、えくぼのようなくぼみ、乳首の湿疹やただれの有無などを調べます。

２．触診

しこりの大きさや硬さ、表面がでこぼこしていないかなど以外に、押すと痛みが生じるか、しこりが動くかなどを詳しくチェックします。さらに、乳房を圧迫して分泌物の有無を調べたり、わきに触れて、リンパ節の腫れがないかも診ます。視診と触診で異常が疑われたら、「マンモグラフィー」と「超音波検査」の画像検査が行われます。

３．マンモグラフィー

乳房を上下と左右から挟んで、エックス線検査を行います。多少痛みを伴いますが、視触診では発見できないような小さな早期がんも発見することができ、視触診と比較して、発見率が約10倍高まるといわれています。

４．超音波検査

乳房に超音波の発信機を当て、乳房内の様子を画像化する検査です。マンモグラフィーでは、30～40歳代の人の場合、発達した乳腺組織が白く見えるため、同じように白く映るがんを見逃してしまう可能性があります。しかし、超音波検査なら乳腺組織の発達の程度には左右されません。

ステージ０～Ⅰは、まだ広がっていないか、広がっていても狭い範囲にとどまっている初期のがんです。治療としては乳房を残す手術をおこないますが、ステージ０のがんでは、治療をおこなわずに定期的な検査でようすをみることもあります。

ステージⅡは、しこりが２cm以上か、リンパ節に転移がある状態です。がんが３㎝までであれば、患者さんの希望がある場合は乳房を温存する手術が行われています。その後、放射線を当てる場合もあります。

ステージⅢでは、しこりが５cm以上か、わきの下のリンパ節へ転移していたり、さらに進行して、がんが皮膚や胸壁(肋骨や筋肉などからなる胸部への組織)に達している状態です。この段階では乳房全体を切り取る方法が選択されることもありますが、手術ができない場合も少なくありません。その場合は、手術に先立って放射線治療や化学療法をおこないます。

骨や肺などの臓器に転移しているステージⅣでは、放射線治療、ホルモン療法、化学療法を組み合わせた治療が中心になります。また、５年生存率は10％程度と低いため、延命を目的に治療方針が検討されることもあります。

乳がんの治療には、がんを切り取る「手術療法」、放射線でがんの増殖を抑える「放射線療法」、がんを薬で縮小させる「化学療法」の3つがあります。乳がんは、がんのなかでも、薬の効果が現れやすいがんなので、化学療法も重要な治療になります。乳がんの治療は、この3つの治療法をうまく組み合わせて進めていきます。

従来の手術療法では、がんを含めて乳房全体を切除していましたしかし、乳房は女性にとって大切なものです。乳房を失うことは、患者さんの心身に大きな負担をかけてしまいます。近年、多くの臨床データから、がんが小さくてリンパ節転移がないという人の場合では、がんを含めて乳房全体を切除しても、乳房を温存しても、発生率や生存率などに大きな差がないことがわかってきました。そのため、乳がんの手術療法は、乳房をなるべく小さく切除する方向に向かっています。

１．胸筋温存乳房切除術

現在の標準的な乳がんの手術です。がんの発生した乳房全体と、腋の下のリンパ節を切り取ります。腕の運動をつかさどる大胸筋を残すことができるので、術後の腕の上げ下げがうまくできないといった運動面の支障を軽減することができます。また、腕のむくみやしびれ、胸の痛みといった後遺症も比較的軽くなります。乳房の膨らみはなくなりますが、胸の筋肉を切除した場合のように、肋骨が浮き出るような状態にはなりません。下着をつけていれば、外見上はほとんどわかりません。

２．乳房温存術

がんを周囲の正常な乳腺とともに局所的に切除する手術逢で、乳房の膨らみを残すことができます。がんが１ヶ所だけで、大きさが直径３㎝以下であれば乳房を残すことが可能です。がんの大きさが３㎝以上の場合や、がんが複数個あり１度の手術で切り取れない場合、がんが乳管に広がっている場合、乳房を残すのには乳房が小さすぎる場合は、原則的におこなわれません。胸筋温存乳房切除術とくらべて切り取る範囲が小さいため、がん細胞が完全に取り除かれていない可能性があります。そのため、手術の後には必ず放射線療法をおこない、乳房内での再発を予防します。

３．センチネルリンパ節生検

乳房に最も近いわきの下には、リンパ節が10～30個ほどあります。乳がんは、このわきの下のリンパ節に転移しやすいため、従来はすべて取り去っていました。しかし、わきの下のリンパ節を切除すると、「腕のむくみ」や「腕の感覚が鈍くなる」などといった後遺症が残ることがあります。わきの下にたくさんあるリンパ節のうち、最初にがん細胞にがん細胞がたどり着くリンパ節を「センチネルリンパ節」といいます。「センチネル」とは英語で「見張り」という意味の言葉で、センチネルリンパ節の転移がなければ、その先のリンパ節にも転移がないと考えています。センチネルリンパ節にがんの転移が見つかった場合は、ほかのリンパ節も切除します。がんが見つからなければ、ほかのリンパ節は残します。

４．乳房再建術

乳がんの手術で乳房を切り取った後、患者さんの希望があれば、乳房を作り直す手術をおこなうこともあります。かつては、背中の筋肉(広背筋)と脂肪を、胸に移植する方法が一般的でした。しかし、この方法では、大きな傷が残るうえ、筋力も弱くなってしまいます。そこで、最近では「生食パック法」という方法が用いられるようになっていますこれは、胸の筋肉(大胸筋)の下に「エキスパンダー」というシリコンの風船を入れて、そこに生理食塩水を、月に1回の割合で注入して、徐々にふくらませていく方法です。3～6ヶ月後、皮膚が充分に伸びきったところで、生食パックという生理食塩水の入った袋やシリコンのかたまりに入れ替えます。こうした再建術は、手術の後に経過を1～3年観察してからおこなわれるのが主流です。

がんの特性に合わせて薬を選ぶ「化学療法の個別化」が進んでいます。乳房温存術をしやすくする「術前化学療法」や再発を予防する「術後補助療法」があります。

１．術前化学療法

術前化学療法とは、手術前に抗がん剤を使うことでがんを縮小させて、手術をしやすくするというものです。現在、術前化学療法を行なうことのできるのは、がんの直径が3cm以上、あるいはリンパ節への転移のある患者さんです。がんの直径が3cm以上ある場合、通常なら乳房温存術は行なえません。けれども、薬によってがんが縮小すれば、乳房温存術が可能になることもあるのです。そうした面から、術前化学療法は、「乳房温存術を目指した薬物療法」ともいえるでしょう。

＜術前化学療法の薬＞

○アントラサイクリン系抗がん剤

・塩酸ドキソルビシン(Ａ)

・塩酸エピルビシン(Ｅ)

○タキサン系抗がん剤

・パクリタキセル(タキサン系)

・ドキタキセル水和物(タキサン系)

これらを逐次投与することが、最も効果が高いと考えられています。投与期間は6カ月になります。術前にホルモン剤を使うことは一般的ではありませんが、お年寄りで、しこりが大きな場合に使われることもあります。

２．術後補助療法

術後補助療法は、再発防止を目的として行なわれるものです。使われる薬は、大きく分けて、「抗がん剤」と「ホルモン剤」の2種類で。す。これらは単独で使われることもあれば、併用されることもあります。手術で切り取ったがん細胞を詳しく調べ、次のような要素を検討して薬を選択していきます・リンパ節への転移があったか・女性ホルモンの影響を受けやすいがんかどうか・閉経前か閉経後か・がん細胞の表面に「ＨＥＲ２(ハーツー)」という特殊なたんぱく質が多いか少ないか。

＜主な抗がん剤と組み合わせ＞

－主な抗がん剤－

乳がん治療で使われる主な抗がん剤。英文字は英語の薬名の頭文字

・塩酸ドキソルビシン(Ａ)

・シクロホスファミド(Ｃ)

・塩酸エピルビシン(Ｅ)

・フルオロウラシル(Ｆ)

・メトトレキサート(Ｍ)

・タキサン系（パクリタセキル水和物、ドセタキセル水和物）

－主な組み合わせ－

2～3種類を組み合わせて使う「多剤併用」が基本

・ＣＭＦ

・ＡＣ，ＥＣ，ＣＡＦ，ＣＥＦ＋タキサン系

－副作用と対処法－

抗がん剤はがん細胞を攻撃してくれる反面、正常な細胞にもダメージを与えてしまうため、さまざまな副作用が出ることがあります。「吐き気や口内炎、下痢」といった副作用には、それらを抑える薬があります。「白血球の減少」に対しても、白血球を増やす薬が用いられます。「脱毛」に対しては、残念ながら薬はありませんが、これは一時的なもので、薬の使用が終われば、再び髪の毛は生えてきます。たくさん抜けて気になる場合は、かつらや帽子を利用するのも１つの方法です。

＜ホルモン剤の種類と使い方＞

閉経前と閉経後で、ホルモン剤の種類や服用期間は異なります。

－ホルモン剤－

・ＬＨ－ＲＨ製剤

脳から分泌されるホルモン(ＬＨ－ＲＨ)の指令によって卵巣から女性ホルモンが分泌されますが、この薬は脳からのホルモンの分泌を止めることで、エストロゲンの分泌を抑えます。

・抗エストロゲン剤

がん細胞にはエストロゲンの受容体があります。そこにエストロゲンが結合するのを妨げ、エストロゲンの作用を抑えます。

・アロマターゼ阻害薬

閉経後は、卵巣機能は停止しますが、脂肪から分泌されるアロマターゼという酵素が、男性ホルモンをエストロゲンにつくりかえます。この薬は、アロマターゼの働きを阻害し、エストロゲンがつくられるのを抑えます。

－閉経前－

・ＬＨ－ＲＨ製剤＋抗エストロゲン剤。(2年間)(5年間)

－閉経後－

・抗エストロゲン剤(5年間)

・アロマターゼ阻害薬(5年間)

－副作用－

抗がん剤に比べて軽いものの、ホルモン剤にも副作用はあります。ＬＨ－ＲＨ製剤では、「顔のほてり、朝晩の関節のこわばり」などが起こることがあります。抗エストロゲン剤は、長期間服用することで、頻度は高くありませんが、子宮がんの発生率がやや高まるといわれています。定期的に検診を受けることが大切です。アロマターゼ阻害薬は新しい薬なので、長期使用による副作用はまだ十分にわかっていませんが、骨粗鬆症の発生率が少し高まるといわれています。

乳がんの再発は、手術後2～3年がピークで、多くは5年目までです。ただ、乳がんは一般的にほかのがんに比べて進行が非常に遅いので、まれに手術後10年たってから再発することもあります。再発する場所はさまざまですが、その場所によって、「局所再発」と「遠隔再発」の2つのタイプに分けられます。

１．局所再発

手術の痕や温存した乳房の中に、がんが再発したものです。

２．遠隔再発

乳房から離れた場所にがんができた場合で、「転移」ともいいます。乳がんの場合、骨、リンパ節、皮膚への転移が多く、肺や肝臓、脳に転移することもあります。遠隔再発で重要なことは、例えば肺に転移した場合、それは「肺がん」ではなく、「転移した乳がん」だということです。肺にあるがんであっても、もとは乳がんですから、乳がんの性質をもっています。

＜再発治療のポイント＞

がんの進行を抑えるとともに緩和ケアでＱＯＬを維持します。

＜治療の進め方＞

再発部位や症状、閉経状況などから治療の方針を決めます。

＜がんに対する治療＞

がんに対する治療には、「手術療法」「化学療法」「放射線療法」の3つがあります。手術療法は一般に、局所再発の場合に行なわれますほかの臓器やリンパ節に転移している場合には、がん細胞が全身に散らばっている可能性もあるので、一般に化学療法や放射線療法が選択されます。

１．化学療法

再発がんの場合は、ＱＯＬの維持が重要になるので、抗がん剤よりも副作用の少ないホルモン剤が第一選択薬になります。しかし、ホルモン剤が効かない(ホルモン感受性が低い)タイプの場合は、抗がん剤が用いられます。また、転移性乳がんで、がんの増殖を促進させる「ＨＥＲ２(ハーツー)」という特殊なたんぱく質が、がん細胞の表面にたくさんある場合には、「分子標的治療薬(トラスツズマブ)」が使われます。分子標的治療薬は、ＨＥＲ２の特殊な抗体を結合させることで、ＨＥＲ２の働きを抑えて、がんの増殖を防ぐものです。

２．放射線治療

骨や脳など、薬が効きにくい場所に再発した場合には、放射線治療が行なわれます。がんを小さくするだけでなく痛みを軽減する効果もあります。

治療後、手術した側の腕にむくみや痛み、しびれなどの症状が出る人もいます。これは、手術の際に、わきの下のリンパ節や神経を、がんと一緒に切除するためです。リンパ節切除によりむくみが出、神経を切断することによってしびれや痛みなどが起こるのです。また、手術後、痛いからと腕を動かさずにいると、肩の関節が固くなって、腕を上げにくくなるなど、運動障害(拘縮)が起こる可能性があります。

＜むくみ軽減のために＞

むくみが起こるのは、手術を受けた側の腕です。腕のむくみを軽減させるには睡眠中に腕を上げたり、適度に圧をかけたりしますむくんだ腕は皮膚が弱くなるので、日ごろから、保湿剤を塗るなどのスキンケアもわすれないようにしましょう。また、全身のリンパ液の流れをよくして、新しいリンパ液の通り道(バイパス)成立を促すマッサージも勧められます。

＜不安解消のために＞

がんの治癒は、通常「5年再発がなかった場合」とされていますが、乳がんの場合、治癒の目安は10年間です。ほかのがんに比べ、長く再発の不安があることは否めません。定期健診は多すぎず、少なすぎず受けましょう。現在、術後3年までは3～4か月に1回、術後3～5年は半年に1回、6年以降は1年に1回の検診を受け、1年に1回マンモグルフィーを受けるのが標準的です。